Todas las coberturas tienen sus limitaciones, las cuales obligatoriamente tienen que venir incorporadas en las condiciones particulares y generales del contrato de seguro.

Información previa al contrato.

Previamente a la firma del contrato de seguro médico, la compañía nos hará rellenar un cuestionario para poder valorar el riesgo y, por tanto, calcular la prima. Ocultar patologías o ser inexactos en las respuestas puede ser un grave error: si en el momento del siniestro, se determina que una patología era previa a la contratación de la póliza, se perdería el derecho a prestación del servicio y no se podría reclamar al seguro con garantías de ganar. En este sentido, hay que tener en cuenta que la ley solo obliga a que el consumidor declare todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Por tanto, no se puede pretender que informemos sobre algo de lo que ni siquiera nosotros mismos tenemos conocimiento. 

Además, el hecho de que no se conteste a una pregunta del formulario no puede interpretarse como una respuesta negativa, así como tampoco se deberá informar sobre algo de lo que no se pregunte en el cuestionario previo.

Al contratar un seguro de asistencia sanitaria conviene tener en cuenta una serie de recomendaciones generales. La primera y más importante es exigir que toda la información ofrecida por la aseguradora sea clara y comprensible, y que en el momento de la contratación del seguro se nos entregue la póliza del contrato para que revisemos que el contenido de la póliza se corresponda con lo ofertado. Si no se corresponde lo que refleja la póliza con lo que se nos había ofertado, tendremos un mes para que se modifique la póliza.

La póliza está formada por distintas cláusulas que van a regular la relación entre la aseguradora y el consumidor: condiciones generales, particulares y, en algunos casos, las especiales.  A la hora de firmar estos documentos, debemos quedarnos siempre con una copia. 

Exclusiones de la póliza.

Obligatoriamente la póliza debe reflejar el listado de exclusiones, (tratamientos o pruebas que no cubrirá el seguro ), que deberán constar en las condiciones del contrato. Aunque pueden variar según la póliza, las exclusiones más frecuentes suelen ser las siguientes:

– Enfermedades preexistentes: Aquellas que ya teníamos antes de contratar la póliza de salud. Es una forma que tienen las compañías de restringir el alcance de las pólizas. Si el asegurado no lo hizo contar en el cuestionario de salud previo a la contratación y esto se puede probar después, la compañía no estará obligada a cubrir el tratamiento de la dolencia. 

– Tratamientos experimentales.

– Accidentes producidos durante la práctica de deportes de riesgo.

– Intentos de suicidio.

– Cirugías para reducir la miopía.

– Cirugía estética.

– Enfermedades causadas por el abuso de bebidas alcohólicas o estupefacientes.

Periodos de carencia.

Otro aspecto a tener en cuenta será el periodo de carencia. Este es un plazo en el que la póliza no estará vigente y el riesgo no estará cubierto hasta la fecha de inicio de la cobertura de la póliza. Si se acepta una carencia, deberá aparecer por escrito y de forma sencilla. Pese a existir ese periodo, la ley garantiza que cualquier consumidor siempre debe estar cubierto por asistencias de carácter urgente, es decir, aquellas que de no prestarse de forma inminente, podrían poner en peligro la vida o la integridad física del usuario. Esta salvedad está indicada en todas las pólizas de salud, en las que las aseguradoras reconocen que los periodos de carencia quedarán suspendidos ante situación de emergencia.

Modalidades de pólizas de seguros médicos.

Existen distintas modalidades de pólizas de seguros médicos o sanitarios, las más habituales son los seguros sin copago y los seguros con copago. La diferencia se refleja especialmente en el precio, ya que los seguros sin copago tienen una prima más cara, pero no tendrás que pagar por cada vez que acudas al centro de salud o a un especialista, como sí ocurre con las pólizas médicas con copago, siendo aquellas pólizas en las que  el asegurado viene obligado a realizar esos pagos, a modo de franquicia, cada vez que se usen los servicios sanitarios privados de la compañía. 

El copago puede ser fijo o progresivo, de forma que se incrementará a medida que lo haga el coste del servicio.

También podemos encontrar, aunque con menos asiduidad, los seguros a reembolso, que son aquellos en los que, aunque en un principio pagas por el servicio prestado, luego se te devolverá un porcentaje que puede llegar a ser del 90% del importe ya abonado por el servicio.

Duración de los seguros médicos. 

La mayoría de los seguros médicos tienen una duración anual, indistintamente de que el pago de la prima se haga de manera mensual, semestral o anual. Por ello, es muy importante que conozcamos la duración del contrato y recordemos la fecha en que se suscribe, ya que si después tomamos la decisión de darnos de baja del seguro debemos hacerlo con un mes de antelación a la fecha de vencimiento o renovación, teniendo en cuenta que una vez que llega dicha fecha y no se ha dicho nada, la póliza se renueva tácitamente por un año más.

Baja del contrato.

Cuando decidamos dar de baja el contrato, siempre teniendo en cuenta el plazo de antelación referido, es recomendable hacerlo por escrito y con acuse de recibo para evitar problemas con el trámite y que nos exijan indebidamente el pago del siguiente año.

El aumento de primas.

El aumento de las primas de la cantidad que pagamos a la aseguradora, es habitual a medida que el asegurado cumple años, ya que las compañías se exponen a tener que cubrir más riesgos y cobran más. Pero están obligadas a comunicar las subidas de las primas dos meses antes de la fecha de renovación del seguro. Si el usuario no está de acuerdo con la subida la aseguradora podrá negarse a prorrogar el contrato para el periodo siguiente. Si no se comunicase la subida de la prima con estos dos meses de antelación, ésta no podrá aplicarse, ya que no existe el consentimiento del asegurado.

Obviamente, si un asegurado no está al corriente del pago de sus primas se le reducirá o, directamente, se suprimirá la cobertura médica hasta que se regularice la situación.

Si tienes cualquier duda sobre una póliza de seguro médico o cualquier otra consulta al respecto, no dudes en ponerte en contacto con nuestro Gabinete Jurídico. ¡Te la resolveremos de forma totalmente gratuita!